Beitrittserklärung

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zur Bremer Vereinigung Morbus Bechterew e. V.

Name: , Vorname:

Geburtsdatum: . .

Straße, Hausnummer: ,

Postleitzahl, Wohnort: ,

Telefonnummer:

E-Mail Adresse: 

 

 

Ort, Datum, Unterschrift

, . . , ___________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Einzugsermächtigung

für Therapieentgelte und Mitgliedsbeiträge

Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Bremer Vereinigung Morbus Bechterew e. V. widerruflich die von mir /uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschriften einzuziehen.

Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts (s. u.) keine Verpflichtung zur Einlösung.

Meine/Unsere Kontonummer:

Bankleitzahl:

Name der Bank/des Kreditinstitutes:

Kontoinhaber:
 

 

Ort, Datum, Unterschrift

, . . , ________________________

 

 

Wir weisen darauf hin, dass medizinische Anfragen nicht beantwortet werden können, da unser Verein keine Experten beschäftigt. Andere Anfragen werden von uns auch gerne beantwortet.

Hier nun die Anschrift unseres Vereins:

Bremer Vereinigung Morbus Bechterew e. V.

Brucknerstraße 13

28359 Bremen

Tel.: 0421/533999